zdjęcie	
BURSA DLA MŁODZIEŻY ŻEŃSKIEJ  
PROWADZONA PRZEZ ZGROMADZENIE SIÓSTR MIŁOSIERDZIA
 ŚW. KAROLA BOROMEUSZA 
43-400 CIESZYN, ul. Górny Rynek 6 __________________________________________________________
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………
											
Pesel 
									
Seria i nr dowodu osobistego 
Nr telefonu 

Nazwa szkoły oraz profil klasy…………………………………………………………………………………….....
Wychowawca i nr kontaktowy………………………………………………………………………………………..
Nr kontaktowy do Rodziców:        Mama (imię)………………….

                                                        Tata (imię)……………………