zdjęcie	

BURSA DLA MŁODZIEŻY ŻEŃSKIEJ  
PROWADZONA PRZEZ ZGROMADZENIE SIÓSTR MIŁOSIERDZIA
 ŚW. KAROLA BOROMEUSZA 
43-400 CIESZYN, ul. Górny Rynek 6 __________________________________________________________
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………
											
Pesel 

Seria i nr dowodu osobistego 

Nr telefonu 

Adres mailowy……………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa szkoły oraz profil klasy…………………………………………………………………………………….....
Wychowawca i nr kontaktowy………………………………………………………………………………………..
Nr kontaktowy do Rodziców:        Mama (imię)………………….	

				

				       Tata(imię)……………………